周应芳教授：GnRHa 在子宫内膜异位症围手术期的广泛应用

内异症概述

输卵管粘液上皮细胞症（内异症）是同义具有生长意志力的输卵管粘液秘密组织（腺体和间质）出从前输卵管腔内衬粘液及行宫体肌层除此以外的其他口腔。上皮细胞粘液可以漠视浑身任何口腔，但绝大多数位于粘液内，其中都行宫骶韧带、输卵管鼻腔陷凹及卵母巨噬细胞为最常会见的被漠视口腔，也可有其他出名口腔漠视，如肾脏、横隔、腹、胸膜腔等 (1)。

在生子年龄女权中都的引发叛将为 10%，而在不育女权中都引发叛将极低高达 40% (2)。该病秘密组织学上虽然是良性的，但却有骨髓、显现出来、转移及开刀等恶，是生子年龄女权最常会见的疟疾之一。

内异症的诊疗节录

内异症病因除了根据病文化史、妇助产士检查和除此以外，整形检查和是国际毫无疑问的CE目的。对可疑的内异症软秘密组织整形术中都来进行病症活检，便于确诊。少数情况下，即使病症未能发现上皮细胞输卵管粘液的证词，但如外科表现和术中都所见符合内异症外观上，也可病因。内异症的疗法有欣慰疗法、用药疗法和疗程疗法等多种目的。直到现在，除了根治性疗程外，尚无一种理想的根治性方法，无论用药疗法亦或保守性疗程皆有相当极低的开刀叛将。

内异症病症的疗程同义征包含：卵母巨噬细胞输卵管粘液上皮细胞出血椭圆形 ≥ 4 cm；粘液疼满身伴者查体粘液可退缩明显触满身性鳞状；造成满身经用药疗法违宪；拆分不育。疗程目的包含保有生子基本功能疗程、保有卵母巨噬细胞基本功能疗程、根治性疗程，后两者常会见于年龄>45 岁，无生子要求的病症。由于病症多出口处于生子年龄，所以保有生子基本功能疗程时常会是首选的疗程目的。

对于重度内异症和深部显现出来型号内异症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）病症，由于病变范营寨内广泛，粘液隔膜造成，疗程难度极低，保有生子基本功能的疗程又面临着术后相当极低的开刀叛将，所以术前术后常会先以用药疗法来减低疗程的难度和增加术后的开刀。

GnRHa 在内异症营寨疗程期运用的起到反可不机理和地位

促性腺激可依赖性释放激可依赖性（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是下丘脑-脑下垂体-性腺轴的极其重要信息分子可。天然的 GnRH 是下丘脑交叉核衍生器皿的十个组成的肽类激可依赖性，通过脑下垂体门脉系统以振荡器的形式新陈代谢，刺激脑下垂体黄体生成可依赖性（Luteinizing hormone，LH）、**刺激可依赖性（Follicle stimulating hormone，FSH）的衍生器皿与新陈代谢，从而促使卵母巨噬细胞新陈代谢组胺，进而对女性生殖器、卵巢、肾上腺皮质、骨髓和脊椎生长发挥起到。天然 GnRH 半衰期较短，通过改变 GnRH 第 6 和第 10 位给与的 GnRH 类似器皿或激动剂（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生器皿震荡大约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的起到主要为 4 个不足之出口处 (4)：（1）依赖性卵母巨噬细胞组胺新陈代谢，疗法激可依赖性依赖性疟疾， 如内异症、输卵管肌瘤、癌、卵巢癌和输卵管粘液癌等；（2）依赖性促性腺激可依赖性新陈代谢，使性腺暂停发育、组胺新陈代谢回至青春前期长时间，疗法性早熟；（3）控制促性腺激可依赖性新陈代谢，控制并促使**发育，疗法无排卵、多囊卵母巨噬细胞综合征，常用辅助生子技术开发；（4）角化起到于有 GnRHa 受体的秘密组织，运常用卵母巨噬细胞癌、卵巢癌等恶性等。

GnRHa 是疗法内异症最有效的用药，还可以通过显著增加黏膜带头可不、增加血管生成、可借巨噬细胞骨髓和单独抗增殖起到而对上皮细胞软秘密组织有单独起到 (5,6)。

GnRHa 在内异症病症的术前运用

对于肠管、膀胱、输尿管或等出口处的深部显现出来型号内异症疗程前，重新考虑运用长效 GnRHa 3 个年末，有利于减低疗程的难度，增加损伤和术后造成出血的引发 (7)。另外如果病症拆分输卵管腺肌病，输卵管增大明显，拆分重度贫血，术前则会重新考虑用长效 GnRHa 3 个年末，扩大输卵管，提升血色可依赖性，增加疗程风险及术后出血。

GnRHa 在内异症病症的术后运用

内异症无论用用药疗法或是保守性疗程疗法，都面临着一个相当极低的开刀叛将的弊端。说是的内异症开刀是同义经疗程和规范的用药疗法，软秘密组织扩大或消失以及呕吐消除后，再次显现出外科呕吐且趋于稳定至疗法前高水平或很重，或者显现出新的内异症软秘密组织 (8)。有文化史料引述疗程后不接受激可依赖性疗法的内异症病症，3 年内的开刀叛将左右是 23%，而 5 年内为 50%，5 年以后就不再有新的开刀引发 (9)。

内异症开刀的极低危各种因可依赖性包含年轻（有文化史料引述 32 岁是年龄的截断值 (9)）、既往有内异症用药或疗程疗法文化史、双侧卵母巨噬细胞输卵管粘液样出血、深部显现出来型号内异症、拆分输卵管腺肌病、保守性疗程、术后未能用用药巩固疗法、术后运用促排卵疗法等。而为了卫生保健内异症保守性疗程后开刀，除了疗程要不可避免剥净输卵管粘液上皮细胞出血、不可避免切除 DIE 软秘密组织，有生子要求的病症可不借此尽早胎儿。有生子要求的重度内异症病症术后可以单独接受生殖-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 疗法前给与长效 GnRHa 3～6 个年末能显著提极低内异症病症 IVF-ET 的胎儿叛将 (10)。对于暂时没有生子要求的女权，术后可不来进行长时间用药疗法增加开刀。

目前各国的同义南对于内异症开刀明确指出了用药疗法策略。2005 年 ESHRE 明确指出 Ib 级证词断言与安慰剂和欣慰疗法相比，术后运常用 GnRHa 6 个年末能增加疟疾相关疼满身并术后 1 年～2 年的开刀叛将 (11)。2010 年 ACOG 明确指出术后如果软秘密组织完好无损，疼满身未能消除，或者为了拉长术后疼满身开刀时间，决定术后给与用药疗法。GnRHa 用药可以拉长术后疼满身开刀的时间 (12)。FDA 批准 12 个年末 GnRHa 疗法，对于好的病症可以为首启动时填充来进行长时间运常用。2015 年华北地区输卵管粘液上皮细胞症的诊治同义南明确指出，术后用药疗法及长时间管理机构可有效增加疼满身和卵母巨噬细胞输卵管粘液上皮细胞出血的开刀。DIE 疗程后呕吐开刀叛将非常会极低，因此术后可不先以用药长时间疗法。2015 年复方避孕套外科运用诚意华北地区指导委员会明确指出，输卵管粘液上皮细胞出血或 DIE 疗程后运常用复方口服避孕套（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个年末后独自运常用 COC，可卫生保健术后疼满身和输卵管粘液上皮细胞出血的开刀 (13)。

内异症术后 GnRHa 保有疗法的用法和疗程

GnRHa 一般术后每 28 天一次，共用 3～6 个年末。有文化史料引述 GnRHa 在内异症保守疗程后运用 6 个年末比 3 个年末非常会有助于卫生保健开刀 (14)。关于慢性粘液满身的一项前瞻性、随机、对照研究比较了术后用曼年末乐（含孕激可依赖性东行宫节育器）和 6 个年末 GnRHa 疗法的精准度，随访 12 个年末，结果显示 GnRHa 的非常会显著 (15)；不过， 术后运用 GnRHa 6 个周期后序贯曼年末乐能非常会有助于减低疼满身 (16)。另外术后 GnRHa 疗法 3～6 个年末后再序贯有规律口服避孕套也被证实对于术后没有最近生子计划的育龄期女权可有效减低输卵管粘液上皮细胞出血的开刀 (17)。术后运用 GnRHa 4～6 个年末后序贯地诺孕可依赖性 12 个年末能有助于增加粘液满身，并增加不规则的出血 (18)。

启动时填充有助于 GnRHa 长时间运常用

有汉学家尝试内异症术后非常会长时间运用 GnRHa 以期非常会好地卫生保健内异症开刀。但长时间运用由于用药起到诱发的低雌激可依赖性长时间（血浆雌激可依赖性高水平常会低于 110pmol/L）造成营寨绝经期呕吐及骨质出错。在最初运用 GnRHa 的 6 个年末，左右有 6% 的骨质出错，而这种出错在疗法停止后 2 年能大体受到影响 (19)。如果单独运用 GnRHa 超过 6 个年末但就会造成不可逆的病症性骨质出错 (20)。所以明确指出了带头填充为首疗法以增加运常用 GnRHa 后的副起到。

根据内异症疗法所需要的「雌激可依赖性窗口」学说，用药后病症血浆雌激可依赖性高水平以 110～180pmol/L 较为理想，故从前多主张从用药第 2～3 个年末开始，补足小剂量雌激可依赖性和孕激可依赖性，即说是「启动时填充疗法」。可以每天服用半片或 1 片 7-羟基异炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 疗法开始同时运用外层化的荷尔蒙和炔诺酮，对于有造成粘液满身的病症可拉长 GnRHa 疗法长高达 10 年，随访中都病症未能引发粘液满身的开刀，并且骨密度给与安定保有，也无主要健康风险事件引发 (23)。此外，也有自第一次 GnRHa 疗法时开始服用白升麻来进行说是「为首调解」疗法的，可以增加病症的营寨绝经期呕吐 (21,22)。

如何最优化及最大化实现 GnRHa 在内异症营寨疗程期的有效运用，是内异症疗法中都的这两项。内异症术后 GnRHa 运常用 6 个年末的精准度大于 3 个年末，配合「启动时填充疗法」GnRHa 可以较安全性地拉长用药到 3～5 年甚至非常会长时间。

本文写作者：广州大学第一病房妇助产士 周可不芳

广州大学第一病房妇助产士党组书记，主任医师、教授、Dr研究生导师；

广州医科大学第一病房发高达国家药品外科研究基地管理机构主任就会主任和主任就会主任，北大病房妇助产士发高达国家药品外科研究基地负责人，华北地区医药教育该协就会妇助产士专业人士主任就会主任主任，年起药理学就会妇助产士分就会主任及妇助产士内镜学组副组长，广州药理学就会妇助产士内镜文凭就会及滨海新区妇助产士内镜协同其发展促使就会党组书记主任，广州药理学就会妇助产士分就会常会委，广州医师该协就会腔镜内镜秘书就会主任，广州药理学就会药理学巨噬细胞⽣器皿文凭就会主任，卫余秋里妇助产士内镜诊疗技术开发项目专家，广州药理学就会及⻄城区药理学就会定期检查和技术开发鉴定专家库新成员，年起妇助产士华尔街日报等多家的编委或常会务编委。

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审批号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 刘福祥